13.11.11

η καταχρηση αντιβιοτικων και οι λοιμώξεις του ανωτερου αναπνευστικού


Τον χειμώνα έχουμε, όπως είναι αναμενόμενο, μια έξαρση των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού και αντίστοιχα μια έξαρση στην κατανάλωση αντιβιοτικών για τη "θεραπεία" τους. Κατανάλωση που έχει τα χαρακτηριστικά κατάχρησης.
Η Ελλάδα παραμένει πρώτη στην κατανάλωση αντιβιοτικών, εδώ και πολλά χρόνια, ανάμεσα σε 27 χώρες της Ευρώπης, με υπερδιπλάσια κατανάλωση από τον μέσο όρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Για λίγο μας πέρασε η Κύπρος, την οποίαν όμως γρήγορα υποσκελίσαμε πάλι και είμαστε σταθερά και με διαφορά πρώτοι. Στις τελευταίες θέσεις του πίνακα είναι χώρες όπως η Δανία ή η Ολλανδία, με πολύ περισσότερο κρύο, υγρασία κλπ που ξέρουμε ότι ευνοούν την ανάπτυξη λοιμώξεων του αναπνευστικού. (Από στοιχεία του Ευρωπαϊκού Δικτύου Επιτήρησης της Κατανάλωσης Αντιβιοτικών-European Surveillance of Antimicrobial Consumption-ESAC, ένα Ευρωπαϊκό πρόγραμμα που συντονίζεται από το Πανεπιστήμιο της Αμβέρσας και χρηματοδοτείται από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων-ECDC- στη Στοκχόλμη).
Λόγω αυτής της υπερκατανάλωσης έχουμε και τα πρωτεία στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών, όπως στον σταφυλόκοκκο, τον εντερόκοκκο, την κλεμπσιέλλα της πνευμονίας, την ψευδομονάδα και το ακινετοβακτηρίδιο, τα οποία έχουν γίνει πολυανθεκτικά έως και ανθεκτικά στα πάντα. Το πρόβλημα δηλαδή δεν είναι μόνο η μεγάλη επιβάρυνση των ασφαλιστικών Ταμείων,
των κρατικών δαπανών δηλαδή, αλλά πρωταρχικά είναι θέμα υγείας που αφορά και το σήμερα αλλά και την πρόληψη δυνητικών μελλοντικών καταστροφών, από λοιμώξεις που δεν θα ελέγχονται.
Όπως όλα τα φάρμακα έτσι και τα αντιβιοτικά δεν έχουν μόνο την επιθυμητή δράση  αλλά και πολλές άλλες που δεν τις θέλουμε και είναι λιγότερο ή περισσότερο επιβλαβείς. Γι αυτό και δίνονται και στις κατάλληλες δοσολογίες ώστε να περιορίζονται στο ελάχιστο οι αρνητικές δράσεις με το δυνατό μέγιστο επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Για παράδειγμα τα αντιβιοτικά εξοντώνουν μια σειρά μικροοργανισμούς ανάλογα με το δραστικό φάσμα τους. Όταν παίρνουμε ένα αντιβιοτικό αυτό εξοντώνει όλους τους αντίστοιχους μικροοργανισμούς μαζί με ένα μεγάλο μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου(που αποτελείται από πληθυσμό κατά πολύ μεγαλύτερο από το σύνολο των κυττάρων του οργανισμού και παίζει καθοριστικό ρόλο στην λειτουργία του πεπτικού, επηρεάζοντας άμεσα και έμμεσα όλη τη λειτουργία του οργανισμού) αλλά και της χλωρίδας του στόματος, του ανώτερου αναπνευστικού κλπ και θα επιβιώσουν τα ανθεκτικά σε αυτό μικρόβια, τα οποία θα αναπτυχθούν στη θέση αυτών που εξοντώθηκαν, ασκώντας μια επιλεκτική πίεση στον πληθυσμό των μικροβίων με τα οποία συμβιώνουμε, υπεραναπτύσσοντας μικρόβια ανθεκτικά. Και όχι μόνο αυτό. Αυτά τα ανθεκτικά στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό μικρόβια που δημιουργήσαμε, τα διασπείρουμε και στους γύρω μας με τα σταγονίδια του βήχα, την σωματική επαφή κλπ. Γινόμαστε δηλαδή φορείς μετάδοσης πολυανθεκτικότητας. Τα αντιβιοτικά μπορεί επίσης να έχουν τοξικές δράσεις και σε μια σειρά ιστούς του σώματος όπως το ήπαρ, νεφροί κλπ, να προκαλέσουν αλλεργίες, μερικές φορές επικίνδυνες αλλά οπωσδήποτε η σημαντικότερη βλάβη από την αλόγιστη χρήση, αφορά τις δράσεις που αναφέραμε.
Με λίγα λόγια, μία από τις μεγαλύτερες ανακαλύψεις της επιστήμης, τα αντιβιοτικά, ένα μοναδικό όπλο του ανθρώπου ενάντια στις θανατηφόρες μικροβιακές λοιμώξεις, που έσωσε και συνεχίζει να σώζει εκατομμύρια ζωές, κινδυνεύουμε λόγω της αλόγιστης χρήσης να την εξουδετερώσουμε και να έρθουμε στο σύντομο μέλλον αντιμέτωποι με λοιμώξεις από μικροβιακά στελέχη τα οποία δεν θα αντιμετωπίζονται.
Σήμερα και απ' ότι φαίνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν θα έχουμε καμιά σημαντική αλλαγή στις αντιμικροβιακές ουσίες. ¨Ενας λόγος είναι ότι και για τις φαρμακευτικές εταιρείες η παραγωγή νέων αντιβιοτικών δεν πολυσυμφέρει. Τα αντιβιοτικά είναι φάρμακα με συγκεκριμένη, μικρή περίοδο λήψης, δεν είναι όπως τα φάρμακα για υπέρταση, χοληστερίνη, σάκχαρο κλπ, που τα παίρνει κάποιος συνέχεια, οπότε δεν έχουν και τα κέρδη που θα ήθελαν.
Ευτυχώς έχει παρατηρηθεί ότι αν δεν χρησιμοποιηθεί ένα αντιβιοτικό για ένα σημαντικό χρονικό διάστημα, τότε επανέρχεται σε σημαντικό βαθμό η ευαισθησία των μικροβιακών πληθυσμών σ' αυτό το αντιβιοτικό. Εκτός αν διαταραχθούν σε μεγαλύτερο βαθμό οι ισορροπίες, οπότε δεν ξέρουμε αν θα επανέρχονται οι μικροβιακοί πληθυσμοί οι ευαίσθητοι στο αντιβιοτικό που δεν χρησιμοποιήθηκε.

Δύο λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, ιδιαίτερα συχνές αυτή την περίοδο, είναι το κοινό κρυολόγημα και η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα.
Το κοινό κρυολόγημα ή οξεία ρινοφαρυγγίτιδα, η πιο συχνή λοίμωξη στους ενήλικες και τους έφηβους, είναι μια ιδιαίτερα μεταδοτική λοίμωξη που οφείλεται σε 300 διαφορετικούς ιούς, πρωταρχικά από τα 100 διαφορετικά είδη ρινοϊών αλλά και τους κορωναϊούς, αδενοϊούς, ιούς της παραϊνφλουέντζας κλπ . Τα κυριότερα συμπτώματα είναι η ρινική καταρροή, ο πυρετός που είναι συνήθως χαμηλός, χωρίς να αποκλείεται και ο υψηλός πυρετός(που είναι συνήθως σύμπτωμα της γρίπης) βήχας  και φτάρνισμα, κόπωση, μυϊκοί πόνοι, αδιαθεσία, πονοκέφαλος, κοκκίνισμα των ματιών, μείωση της γεύσης και της όσφρησης. Η περίοδος επώασης είναι συνήθως 8-12 ώρες. Τα συμπτώματα μπορεί να κρατήσουν και μία εβδομάδα με τον βήχα να διατηρείται μερικές φορές πολύ περισσότερο.
Λόγω του ότι το κοινό κρυολόγημα οφείλεται αποκλειστικά σε ιούς, τα αντιβιοτικά δεν έχουν καμία απολύτως θέση. Τα αντιβιοτικά δεν έχουν καμία επίδραση στους ιούς. Η θεραπεία είναι καθαρά συμπτωματική και στα παιδιά πρέπει να αποφεύγεται η χρήση και της ασπιρίνης λόγω της πιθανότητας να προκαλέσει το σπάνιο μεν αλλά ιδιαίτερα επικίνδυνο σύνδρομο Reye, οπότε καλύτερη είναι η χρήση παρακεταμόλης ή ιβοπρουφένης ως αναλγητικά, αντιπυρετικά. Η διακοπή του καπνίσματος που είναι απολύτως απαραίτητη, η αποφυγή του αλκοόλ, η ανάπαυση, τα πολλά υγρά, ζεστά ροφήματα, αποσυμφορητικά,  η αποφυγή συγχρωτισμού,  θα περιορίσουν την λοίμωξη, ώσπου να κάνει τον κύκλο της και να περάσει.
Οι ενήλικες μπορεί να έχουν 2-4 λοιμώξεις κοινού κρυολογήματος το χρόνο, ενώ τα παιδιά μέχρι 6-12. Και αυτό επειδή υπάρχει μεγάλη ποικιλία διαφορετικών ρινοϊών και η πρόσκαιρη ανοσία που αφήνει ένα είδος ιού δεν καλύπτει την επόμενη προσβολή από ένα διαφορετικό είδος.
Γενικά στις παθήσεις του αναπνευστικού, η παρατεταμένη έκθεση στο κρύο, φαίνεται ότι ρίχνει την άμυνα του οργανισμού στην συγκεκριμένη περιοχή, με αποτέλεσμα να γίνεται ευπρόβλητος από ιούς, ορισμένοι από τους οποίους έχουν και ισχυρή μεταδοτικότητα.  Προσκολλώνται, βρίσκουν δηλαδή ένα παράθυρο στην άμυνα του οργανισμού ώστε να μπουν και να πολλαπλασιασθούν. Τον ίδιο ρόλο παίζει και η καταπόνηση του οργανισμού, το ξενύχτι, ο ερεθισμός του λαιμού με  το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ κλπ.

Στην οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, στις ήπιες μορφές έχουμε κόκκινο φάρυγγα με ερεθισμένες αμυγδαλές που μπορεί να έχουν και ένα ελαφρό επίχρισμα. Συνήθως συνυπάρχουν και άλλα συμπτώματα όπως ρινική καταρροή και βήχας. Είναι κατά κανόνα ιογενής λοίμωξη και δεν χρειάζεται καμία θεραπεία με αντιβιοτικά παρά μόνο υποστηρικτική αγωγή ανάλογη με αυτή του κοινού κρυολογήματος.
Στις σοβαρές μορφές φαρυγγοαμυγδαλίτιδας έχουμε διογκωμένες αμυγδαλές με πυώδες εξίδρωμα, επώδυνους και διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες, υψηλό πυρετό και απουσία βήχα. Σ' αυτήν την περίπτωση μπαίνει η υποψία της προσβολής από τον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, οπότε σ' αυτή την περίπτωση το αντιβιοτικό εκλογής είναι η πενικιλλίνη V(ή φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη, το γνωστό Ospen) 1,5 εκ μονάδες, ανά 6-8 ώρες, για 10 μέρες, τουλάχιστον 1 ώρα πριν το φαγητό. Εναλλακτικά, μπορεί να δοθεί μια νεότερη μακρολίδη, πάλι για 10 μέρες, εκτός της αζιθρομυκίνης που είναι για 6 μέρες. Η πενικιλλίνη V, δεν είναι αντιβιοτικό ευρέος φάσματος, γι αυτό και δεν έχει παρενέργειες στην εντερική χλωρίδα, ο στρεπτόκοκκος δεν έχει αναπτύξει αντοχή σε αυτήν σε αντίθεση με άλλα νεότερα και πολλαπλάσια ακριβότερα ευρέος φάσματος αντιβιοτικά και είναι και πολύ φθηνό. Σε όλα τα πρωτόκολλα αναφέρεται ως το αντιβιοτικό εκλογής για τον στρεπτόκοκκο.
Επειδή η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα σε ποσοστό μικρότερο απο 15% οφείλεται στον στρεπτόκοκκο και στο 80% είναι ιογενής και άρα δεν χρειάζεται αντιβιοτική αγωγή, γι αυτό και πρέπει να εντοπίζονται ποιες περιπτώσεις οφείλονται σε στρεπτόκοκκο ώστε να αντιμετωπίζονται ανάλογα. Υπάρχουν τα τέσσερα κριτήρια του Centor, δηλαδή: α) πυρετός, β) πυώδες εξίδρωμα, γ) επώδυνοι τραχηλικοί λεμφαδένες και δ) η απουσία βήχα.  Σε απουσία όλων ή παρουσία μόνον ενός κριτηρίου αποκλείεται ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος (και δεν χορηγούνται αντιβιοτικά), ενώ επί παρουσίας και των τεσσάρων κριτηρίων επιβεβαιώνεται. Όταν υπάρχουν δύο ή τρία κριτήρια πρέπει να γίνεται το Strept test, το οποίο είναι απλό, παίρνοντας επίχρισμα από τον φάρυγγα και με ένα έτοιμο (και φτηνό)αντιδραστήριο, σε 10 λεπτά έχεις το αποτέλεσμα.
Επίσης πρέπει να έχουμε υπ' όψη ότι σε νέα άτομα με έντονη φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, πυρετό και διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες, είναι πολύ πιθανή η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η οποία είναι επίσης ιογενής λοίμωξη και δεν χρειάζεται αντιβιοτικά.
Στους ενήλικες δεν υπάρχει κίνδυνος ρευματικού πυρετού(ένας κίνδυνος πολύ μικρός που και πάλι αφορά τα παιδιά μέχρι 15 χρονών που προσβάλλονται απο τον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο). Μόνο αν υπάρχει ιστορικό προσβολής από ρευματική καρδίτιδα, χρειάζεται προφύλαξη με αντιβιοτικά. Ούτε επίσης υπάρχει προσβολή σε παιδιά μικρότερα των 3-5 χρόνων.
Σε υποτροπιάζουσες στρεπτοκοκκικές αμυγδαλίτιδες ή υποψία περιαμυγδαλικού αποστήματος, χρειάζεται οπωσδήποτε ειδική αντιμετώπιση.
Επίσης δεν πρέπει να χρησιμοποιούμε ένα αντιβιοτικό(την κατηγορία του)αν χρησιμοποιήθηκε το προηγούμενο τρίμηνο.

ιος της γρίπης
 Η γρίπη, η οποία έχει συμπτώματα  παρόμοια με του κοινού κρυολογήματος, αυτό που τη διαφορίζει είναι ο υψηλός πυρετός, συχνά με ρίγος, που διαρκεί και περισσότερο από του κοινού κρυολογήματος και χρειάζεται οπωσδήποτε πολύ μεγαλύτερη προσοχή. Οφείλεται σε μια ομάδα RNA ιών, των ορθομυξοϊών(τριών από τους πέντε τύπους ορθομυξοϊών, A, B και C)που όπως οι περισσότεροι RNA ιοί μεταλλάσονται εύκολα από χρόνο σε χρόνο, γι αυτό και παρουσιάζονται διαφρετικά στελέχη κάθε χρόνο. Για τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού, ο αποτελεσματικότερος τρόπος προφύλαξης είναι ο εμβολιασμός, ο οποίος γίνεται κάθε Νοέμβριο και αφήνει ανοσία για 8 περίπου μήνες. (Τα εμβόλια καλύπτουν και τα στελέχη Β αλλά και τον H1N1). Η εμφάνιση της γρίπης στη χώρα μας όλα τα τελευταία χρόνια γίνεται συνήθως τέλη Δεκεμβρίου με αρχές Ιανουαρίου(φαίνεται ότι το άνοιγμα των σχολείων διασπείρει τα πρώτα κρούσματα του Δεκεμβρίου, τα οποία στη συνέχεια μεταδίδονται πίσω στους υπόλοιπους κοκ).
Η γρίπη στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζεται απλά υποστηρικτική αγωγή και ισχύουν αυτά που αναφέρθηκαν για το κοινό κρυολόγημα. Τα συμπτώματά της κρατάνε περίπου μία εβδομάδα και δεν χρειάζεται αντιβίωση. Μπορεί  όμως να παρουσιάσει επιπλοκές ή να παρουσιασθεί εξ αρχής με πνευμονία ή να επιπλακεί με μικροβιακή πνευμονία ή σε σπάνιες περιπτώσεις με μηνιγγίτιδα. Γι αυτό υψηλός πυρετός >39ο C για 3 μέρες, πολύ περισσότερο αν υπάρχει δυσκολία στην αναπνοή, σύγχυση, έντονη κεφαλαλγία, πρέπει να ελέγχονται άμεσα και χωρίς καθυστέρηση. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού και στα άτομα με ανεπαρκές ανοσοποιητικό σύστημα λόγω κάποιας πάθησης ή από φάρμακα(κορτιζόνη για παράδειγμα).


Δεν υπάρχουν σχόλια: